Урология

НЕЙРОБЛАСТОМА

1. Как часто встречается нейробластома?

Нейробластома является наиболее часто встречающейся экстраренальной плотной опухолью у детей, ежегодно примерно у 1 из 100 000 детей. Средний возраст на момент диагностики составляет 22 мес и в 80 % выявленных случаев не превышает 4 лет.

2. Где образуется нейробластома?

Эти опухоли развиваются из клеток нервного гребешка и могут встречаться в любом месте нейроэктодермальной цепочки. Примерно 50 % их развиваются из мозгового слоя надпочечников, а большинство остальных появляются по ходу симпатических стволов в области живота или средостения.

3. Опишите гистологические проявления.

Нейробластомы являются одними из "маленьких голубых опухолей у детей". Для них характерно листовидное распространение пластов опухолевых клеток. Псевдорозетки в один или два уровня нейробластов, окружающие розовую ткань (нейропил) являются характерными образованиями, которые встречаются примерно в 30 % случаев.

4. Являются ли ганглионейробластомы вариантом нейробластомы?

В определенной степени, да. Ганглионеврома — это доброкачественная опухоль, которая чаще всего встречается у молодых людей. Она состоит из зрелых нервных элементов (в отличие от нейробластов). Ганглионейробластомы — это опухоли, состоящие из нейробластных элементов и доброкачественных очагов ганглионевромы. Относительное преобладание того или иного элемента отражается в виде спектра опухолей, являющихся новообразованиями, как схожими с ганглионевромами, так и практически неотличимыми от нейробластом. Относительное содержание нейробластной ткани в каждой опухоли влияет с определенной вероятностью на прогноз, наличие каких-либо незрелых элементов делает опухоль потенциально злокачественной.

5. Каковы клинические проявления нейробластомы?

Нейробластома может проявиться разнообразными симптомами, обусловленными первичным поражением или метастазами. В отличие от больных с опухолью Вильмса у пациентов с нейробластомой часто наблюдаются признаки системного поражения во время первичных проявлений. Наиболее частыми первичными признаками и симптомами являются: повышение температуры тела, боль или чувство тяжести в животе, наличие объемного образования в проекции живота, потеря массы тела, анемия, боли в костях, смещение глазного яблока вперед и периорбитальный экхи-моз (за счет ретроорбитальных метастазов).

6. Как классифицировать нейробластомы по стадиям?

Несмотря на то, что не существует общепринятой классификации нейробластом по стадиям, несколько показателей представляются наиболее важными. В их число входят: ограниченное распространение опухоли за пределы того органа, из которого она исходит; выход за среднюю линию живота, полнота хирургической резекции, состояние регионарных лимфатических узлов; наличие и специфическая локализация метастатических очагов. Международная классификация, предложенная Breeder и соавт., которая применяется Группой исследования рака у детей, представлена ниже.

Классификация нейробластомы по стадиям

Стадия 1

Опухоль ограничена органом, из которого она растет, макроскопически полная резекция

Стадия 2А

Односторонняя опухоль с макроскопически определяемым остатком после резекции

Стадия 2В

Односторонняя опухоль с поражением лимфатических узлов с той же стороны

Стадия 3

Опухоль, переходящая через среднюю линию, или поражение лимфатических узлов на противоположной стороне

Стадия 4

Метастатическое поражение, распространяющееся за пределы регионарных лимфатических узлов

Стадия 4S

Односторонняя опухоль с поражением лимфатических узлов с той же стороны или без него, а также с метастатическим поражением печени, кожи и (или) костного мозга

7. Чем характеризуется болезнь в стадии 4S?

Стадия 4S отражает особую выраженность метастатической нейробластомы. Возраст пациентов обычно менее одного года, у них сравнительно небольшое распространение первичных опухолей, а распространение метастазов ограничено печенью, кожей и костным мозгом. Такие новообразования имеют тенденцию к регрессии при небольшом объеме лечебных мероприятий или даже без лечения. Выживаемость таких больных в первой стадии составляет 77 %, при четвертой стадии заболевания — 6 %.

8. Опишите радиографические методы, используемые для обследования больного с нейробластомой.

Ультразвуковое исследование является наиболее часто используемым методом в диагностике объемных образований в проекции живота у детей. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансное исследование (МРИ) применяются для установления характера новообразования и определения его стадии. Оба метода позволяют определить распространение опухоли за среднюю линию и поражение печени. Однако МРИ лучше отображает взаимосвязь опухоли и магистральных сосудов, а также позволяет выявить наличие интраспинального распространения без ин-вазивной миелографии. Это более важно при нейробластомах, развивающихся из симпатического ствола, чем при нейробластомах, растущих из надпочечника. Преимущество КТ заключается в возможности определения кальцификатов, характерных для большинства нейробластом. Так как кальцификация при опухолях Вильмса встречается редко, этот метод является важным при дифференциальной диагностике у больных с большими супраренальными опухолями, когда затруднительно выявить орган, из которого они развиваются.

9. Как диагностировать метастазы?

Наиболее часто при первичных проявлениях метастазы локализуются в регионар-ных и отдаленных лимфатических узлах, костном мозге, кортикальном слое кости, в печени и коже. Предоперационное радиографическое исследование лимфогенного распространения является неточным. Так как поражение лимфатических узлов обязательно будет установлено в ходе оперативного лечения, инвазивные исследования, такие как лимфоангиография, обычно не выполняют. Метастазы в костный мозг лучше всего выявляются методом аспирационной биопсии и трепанбиопсии в двух участках — обычно в области гребней обеих подвздошных костей. Иммуноло-гическое исследование аспирационного материала моноклональным антителом позволило еще больше повысить чувствительность этой методики. Метастазы в кости диагностируют с помощью сканирования Тc-99-MDP (технецием-99 и дифосфатом метилена) и обычного обследования скелета. Метастазы в печени определяются при МРИ и КТ во время обследования для выявления первичной опухоли. Метастазы в легких встречаются редко, выполнение обзорной рентгенограммы грудной клетки является достаточным для их выявления.

10. Зачем измерять содержание метаболитов катехоламинов в моче?

В дополнение к радиографическому исследованию у всех пациентов измеряют содержание метаболитов катехоламинов в суточной порции мочи. Содержание в моче гомованилиновой кислоты (ГК) и (или) ванилинманделиковой кислоты (ВМК) у больных с нейробластомой повышено более чем на 90 %. Диагноз нейробластомы ставят на основании гистологического исследования биопсийного материала опухоли или положительного результата исследования костного мозга в сочетании с повышением уровней ГК и ВМК.

11. Что такое сканирование МЙБГ?

Метайодобензилгуанидин (МЙБГ) — это аминовое соединение, которое содержится в высокой концентрации в нейробластомах и других нейроэндокринных опухолях. Сканирование МЙБГ высокочувствительно для диагностики нейробластом. Этот метод помогает при дифференциальной диагностике нейробластомы и опухоли Вильмса, а также при выявлении остаточной или рецидивной опухоли.

12. Перечислите три биохимических показателя, имеющих прогностическое значение при нейробластоме.

Соотношение ВМК/ГК в моче, уровень ферритина и нейронспецифической энолазы в сыворотке крови. При распространенном процессе существует обратная связь между соотношением ВМК/ГК и выживаемостью. Повышение уровня ферритина и нейронспецифической энолазы в сыворотке крови говорит о плохом прогнозе.

13. Амплификация какого онкогена соответствует плохому прогнозу?

Онкогена N-muc. Выявлена высокая корреляция между амплификацией этого онкогена и плохими результатами лечения. При наблюдении 89 пациентов, у которых в течение 18 мес произошло увеличение N-mus в 1,3-10 и более 10 раз, установлено, что выживаемость составила соответственно 70 %, 30 % и 5 %.

14. Как выбрать метод лечения больного с нейробластомой?

Для лечения детей с нейробластомами разработано много лечебных схем. Выбор методов лечения основывается на оценке факторов риска, в число которых входят: стадия опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, биохимические и генетические прогностические показатели. Больных с благоприятными опухолями низких стадий можно лечить только хирургическими методами. При опухолях более высокого риска требуется проведение адъювантной многокомпонентной химиотерапии, а иногда и лучевой терапии. Больные с очень агрессивными опухолями являются кандидатами для использования у них новых лечебных методик, таких как ауто-трансплантации костного мозга.

15. Как лечить больных в стадии 4S?

Пациенты в стадии 4S обычно не требуют лечения. Этим больным с низким риском хирургического вмешательства выполняют первичную ревизию для того, чтобы убедиться в правильности диагностики стадии заболевания (т. е. в отсутствии поражения контрлатеральных лимфатических узлов). Первичная опухоль подлежит резекции только в том случае, если ее можно провести без осложнений. Если выявляется массивное поражение печени, лечение пациентов включает лучевую терапию в низких дозах и пероральное применение циклофосфамида.

16. Каковы перспективы лечения больных с нейробластомами?

К сожалению, несмотря на интенсивно проводимые исследования, вспомогательные методы лечения незначительно повышают выживаемость больных. Заболевание у детей с благоприятными признаками опухоли (их меньшинство) после хирургического лечения протекает благоприятно, тогда как прогноз у пациентов с неблагоприятными признаками опухоли остается плохим, несмотря на проведение лучевой или химиотерапии.

17. Могут ли нейробластомы спонтанно регрессировать?

Да. Очевидность этого факта вытекает из двух источников наблюдений. Во-первых, "нейробластому in sifи" на вскрытиях обнаруживают в 40 раз чаще, чем диагностируют на основании клинических проявлений. Предположительно, большинство "ней-робластом in situ" регрессируют. Тем не менее, высказано предположение, что образования, которые ранее расценивали как "нейробластому in situ", являются нормальным этапом развития надпочечника и не связаны непосредственно с развитием нейробластомы. Вторым источником наблюдений служит спонтанная регрессия опухолей в стадии 4S. Очевидно, что многие из этих новообразований регрессируют, несмотря на неполное хирургическое удаление.

Похожие записи